Analyse des réclamations d’assurance

L'inspection et l'évaluation des réclamations d'assurance consistent à évaluer le bien-fondé des demandes de prise en charge par les clients. Les gestionnaires de sinistres d'assurance analysent les demandes afin de déterminer si elles sont légitimes et permettent le paiement. Pour une enquête plus approfondie, les cas de fraude peuvent être transmis à une UES (unité d'enquêtes spéciales).

Les informations qu'un gestionnaire de sinistres utilise pour juger d'une demande comprennent des données sur l'incident ainsi que la couverture et l'historique actuels du demandeur. Un agent peut ne voir que les antécédents du demandeur auprès de la compagnie d'assurance. Lorsqu'elle est transmise à l'UES d'un assureur, une réclamation peut être inspectée par des systèmes logiciels de suivi des dossiers. Ces dernières années, ces systèmes sont capables de traiter un plus grand nombre de cas et ceux qui présentent une complexité supplémentaire. Il est possible d'affiner le logiciel pour différencier les fraudes individuelles des réseaux de fraude organisée à grande échelle. Les sinistres suspects peuvent être détectés plus rapidement en suivant les indicateurs suspects reconnus par les systèmes de première notification de sinistre (FNOL). Les demandes d'indemnisation gonflées peuvent être identifiées grâce à une meilleure analyse de la facturation. Cependant, ces systèmes sont encore généralement limités au silo de données d'un fournisseur d'assurance individuel, une limitation qui peut permettre à un individu de frauder plusieurs assureurs avec la même escroquerie. De nombreux fournisseurs font appel à des systèmes tiers ou collaboratifs pour présenter plusieurs sinistres. Cela leur permet d'obtenir une image complète du comportement d'un demandeur. Ces systèmes collectés et collaboratifs peuvent utiliser l'analyse prédictive pour prévenir les fausses demandes et la fraude. Par exemple, ISO Claim Search dispose de plus de 800 millions d'enregistrements de sinistres auxquels les assureurs peuvent accéder pour recueillir des informations précieuses.

Les compagnies d'assurance sont confrontées à une pression croissante pour réduire les coûts et trouver des moyens de compenser la baisse des marges bénéficiaires. Les compagnies d'assurance estiment que 10 à 25 % de tous les sinistres contiennent un élément de fraude. L'utilisation de nouvelles méthodes de prévention de la fraude peut contribuer à augmenter le faible 1 % de demandes d'indemnisation examinées par l'UES, améliorant ainsi le taux de détection de la fraude. Des systèmes améliorés peuvent également réduire les faux drapeaux et avoir un impact minimal sur le service à la clientèle.